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児童扶養手当受給番号 
保護者の氏名 
保護者の生年月日  年  月 
子どもの名前① 
子どもの生年月日①  年  月 
子どもの名前②
子どもの生年月日② 年  月 
子どもの名前③
子どもの生年月日③ 年  月 
郵便番号 
郵便番号を入力すると住所が自動的に入力されます。【例】319-0000、3190000
住所 
電話番号 
日中つながりやすい電話番号を入力ください。
メールアドレス 
受取方法  自宅
社協窓口
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